This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'My Marrickville app development costs'.


 
FORMAL ACCESS APPLICATION 
Please complete this form to apply for formal access to government information under the Government 
Information (Public Access) Act 2009 
(GIPA Act).  If you need help in filling out this form, please contact 
the Coordinator Governance & Administration on 9335 2016 or visit our website at 
www.marrickville.nsw.gov.au. 
1. 
Your details 
Surname
....................................................................................................  Title:  Mr  / Ms  
Other names
............................................................................................................................. 
Postal address
............................................................................................................................. 
Suburb
...........................................................................................   Postcode:  ............. 
Day-time telephone:  ....................................................   Facsimile: ..................................................... 
Email:  
............................................................................................................................. 
2. 
Proof of identity  
Are you seeking personal information?   Yes / No  (circle one) 
When  seeking  access  to  personal  information,  an  applicant  must  provide  proof  of  identity.  
Council will  accept  a  current  Australian  driver’s  licence,  current  Australian  passport,  or  other 
proof of signature and current address details. 
 
3. 
Government information 
Please describe the information you would like to access in as much detail as possible to allow us to 
identify all the records relating to your application.   
Note:  If  you  do  not  give  enough  details  about  the  information,  Council  may  not  be  able  to  process  your 
application. 
................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................ 
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Scan to TRIM container 3455 
MCFA 
 
Please turn over 

*MCFA*  
 

Government Information (Public Access) Act 2009 
FORMAL ACCESS APPLICATION FORM 
4. 
Form of access 
How do you wish to access the information? 
   Inspect the document(s) 
   A copy of the document(s)
   Access in another way (please specify) ............................................................................................ 
................................................................................................................................................................ 
* Some documents may not be copied without consent of the copyright owner.  
5. 
Fees 
1.  This  request  attracts  a  $30  application  fee.  You  can  pay  by  cash,  credit  card  or  eftpos  at  the 
Customer  Service  Centre  Front  Counter,  or  by  post  with  credit  card  (credit  card  payment  form 
available on Council’s website), or a cheque or money order.   
2.  If you are given access to the information sought, you will be charged an additional processing fee 
of $30 per hour.  
Some  applicants  may  be  entitled  to  a  50%  reduction  in  their  processing  charges.  If  you  wish  to 
apply for a discount, please indicate reason: 
 
Financial hardship (hold current Pensioner Concession card issued by the Commonwealth 
or are a full time student with proof of study load) 
 
 
AND / OR 
 
Special benefit to the public (not for profit organisation or acting on behalf of a not for profit 
organisation) – please specify why below and provide evidence: 
................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................ 
Note: Please note that if you are seeking personal information about yourself you will not be charged a processing fee for the 
first 20 hours taken to process your application. 
6. 
Disclosure log 
Some details concerning the nature of your Formal Access request will be recorded in Council’s 
disclosure log, which is published on Council’s website.  
Under the Act there are some grounds for objection to the inclusion of information on the disclosure 
log. These are: 
• 
the  information  includes  personal  information  about  the  applicant  (or  a  deceased  person  for 
whom the applicant is the personal representative), 
• 
the  information  concerns  the  applicant’s  business,  commercial,  professional  or  financial 
interests, 
• 
the information concerns research that has been, is being, or is intended to be, carried out by 
or on behalf of the applicant, 
• 
the  information  concerns  the  affairs  of  a  government  of  the  Commonwealth  or  another  State 
(and the applicant is that government). 
 
If you object to the nature of your application being included in Council’s disclosure log, on any 
of the grounds stated above, please attach supporting documentation / letter / declaration. 

 
Please turn over 


Government Information (Public Access) Act 2009 
FORMAL ACCESS APPLICATION FORM 
7. 
Applicant’s signature 
Applicant’s signature:  .........................................................................  
Date:   .................................................................................................  
8. 
Your privacy 
The  personal  information  you  have  supplied  on  this  form  is  required  to  assist  Council  officers  when 
determining  your  application.  Failure  to  provide  some  details  may  result  in  rejection  or  delays.  The 
details  provided  are  not  publicly  available.  At  any  time  you  have  access  to  view  or  correct  any 
information you have supplied. The information you have supplied will be held at Council offices. 
Please post this form or lodge it at:  
Marrickville Council Customer Service Centre 
2 Fisher Street Petersham NSW 2049 
DX 3910 Annandale 
PO Box 14 Petersham NSW 2049 
www.marrickville.nsw.gov.au 
[Marrickville Council request email] 
Phone 02 9335 2222 Fax 02 9335 2029 
Monday – Friday 8:30am – 5:00pm 
 
Office use only 
Date application received: ................................................................................  
Amount Paid:  ...................................................................................................  
Receipt Number: ...............................................................................................  
TRIM reference: ................................................................................................  
Merit reference:.................................................................................................  
Proof of Identity:................................................................................................