Credit Card Payment Form 
 
Introduction  This form can be used for providing payment by credit card for Council services. Please attach this 
form to the front of any relevant documentation to ensure fast processing of your payment. Please 
note  there  will  be  a  1%  credit  card  transaction  fee  applied  based  on  the  transaction 
amount.  
Payment 
Please charge my credit card for payment of: 
Details 
 Property Rates (please specify customer reference no.) ....................................................... 
 Resident Parking Permit                  Tree Pruning/Removal Application 
 Zoning (s149) Certificate                 Outstanding Rates (s603) Certificate 
 Documents (please specify)................................................................................................ 
 Other (please specify) ........................................................................................................ 
 
Payment 
      
$                                            (Excluding credit card transaction fee of 1%) 
Amount 
                                                             
 
Cardholder 
Name on Card:.......................................................................................................................  
Details 
Address: ................................................................................................................................  
Suburb:  ..................................................................... Postcode:  ..........................................  
Phone Numbers: ....................................................................................................................  
Card Details 
  American Express                                  MasterCard                                   VISA 
Card No:     
Expiry date: / 
 
Signature of Cardholder ........................................................... Date ......................................  
* Please note that this payment is subject to approval of funds by your financial institution. 
Council 
Marrickville Council Citizens' Service Centre 
Details 
2 Fisher St Petersham NSW - DX 3910 Annandale - PO Box 14 Petersham NSW 2049  
www.marrickville.nsw.gov.au - E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xxx.xx 
Phone: 02 9335 2222 Fax: 02 9335 2029  
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