CREDIT CARD AUTHORISATION 
 
99 Shepperton Road 
Locked Bag 437 
Victoria Park  WA  6100 
Victoria Park  WA  6979 
Phone: (08) 9311 8111 
xxxxx@xxxxxxx.xx.xxx.xx 
Facsimile: (08) 9311 8181 
www.victoriapark.wa.gov.au 
 
  Surname 
 
Given Names 
 
Postal Address 
 
 
Post Code 
 
Telephone 
 
Mobile   
Email 
 
 
Name of 
 
Organisation/Business 
If you are acting on behalf of another person/organisation. 
 
  Name on card 
 
Card Type 
 
Visa or Mastercard ONLY 
Financial Institution 
 
Card Number 
 
Expiry Date 
               /                     
 
 
 
I hereby authorise the Town of Victoria Park to debit my credit card the amount of  $____________ 
being payment for: 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
  I declare that all of the details set out above are true and correct. 
 
Signature 
 
Date 
 
 

---