GOVERNMENT INFORMATION 
(PUBLIC ACCESS) ACT 2009 
 
MANDATORY DISCLOSURE PROACTIVE RELEASE 
INFORMAL RELEASE APPLICATION 
 
Please complete this form to apply for information held by Council under the Government 
Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act).  If you need help in filling out this form, please 
contact the Right to Information Officer on 8757 9000, or visit our website at 
www.cumberland.nsw.gov.au. 
 
 
1. 
Your Details 
 
Title:  Mr  /  Mrs  /  Ms    Surname: ....................................................................................................... 
 
Other names:  ...................................................................................................................................... 
 
Postal address:  ................................................................................................................................... 
 
Contact number:  .................................................................Facsimile: ………...……………………… 
 
Email: .................................................................................................................................................. 
. 
Are you seeking personal information?  Yes / No (circle one) 
 
Proof of identity …………..................................................................................................................... 
 
2. 
Type of Information (Please tick) 
 
1. 
Information relating to a property 
 
Street address: …...……………………………………………………………………………………….….. 
 
Lot No:………………..DP or SP No: ……………… Application No: .....…………………….……..….... 
 
Description of Building: ..........………………….…………………………………………………………… 
 
Approximate age of Building: ..………………………… 
Are you the property owner:    Yes  /  No 
 
Please tick the information being sought 
 
DA / CC Application Form 
 
DA, BA or CC Consent 
 
Planner’s report 
 
Home Owners Warranty Insurance 
 
Construction Certificate 
 
Occupation Certificate   
 
Building Certificate 
 
Statement of Environmental Effects  
 
Submissions to DA 
 
Land Contamination Consultant Reports 
 
Plans – Copyright Consent required 
 
Office Use Only: 
 
Date application received:  ....................................................................................  TRIM No:  ................................................................. 
 
Received by (Officer):  ............................................................................................................................................................................... 

---

 
2 
2. 
Other Information 
 
 
Please describe the information you would like to access in enough detail to allow us to identify it. 
................................................................................................................................................................ 
 
................................................................................................................................................................ 
 
................................................................................................................................................................ 
 
................................................................................................................................................................ 
 
3. 
Penalty Infringement Photographs 
 
 
Photograph of Infringement No: .............................................. / Registration No: ……................ 
Prior to you being permitted  access to this photograph you must provide Council with 
identification eg. Drivers Licence, as well as proof of ownership of this vehicle. 
 
3. 
Form of Access 
 
How do you wish to access the information? 
 
 
Inspect the document(s) 
 
 
 
A copy of the document(s) 
 
 
Access in another way (please specify) 
 
................................................................................................................................................................ 
 
Council endeavours to expedite the release of the requested information, as soon as possible within 
20 working days after receipt of the application.  Photocopying charges may apply if copies of the 
relevant information is requested. 
 
 
PRIVACY NOTE:  Council will collect and hold the personal information contained in this application for the 
purpose of processing the application. The intended recipients of the personal information are officers within 
Council. The supply of personal information by you is voluntary, however if you cannot provide, or do not wish 
to provide the information sought, Council may be unable to process your application.  
 
You may make an application for access or amendments to your personal information held by Council under 
the Privacy and Personal Information Protection Act 1998 (PPIP Act) or the Government Information (Public 
Access) Act 2009 (GIPA Act). You may also make a request that Council suppress your personal information 
from a public register. Council will consider any such application in accordance with the PPIP Act.  
 
Information provided to Council in correspondence, submissions or requests, including your personal 
information, may be made publicly available, including on Council's website, under the GIPA Act. Please notify 
us if you object to the disclosure of your personal information. 
 
Please email, fax, post or lodge this form at: 
 
Cumberland Council 
16 Memorial Avenue 
Merrylands  NSW  2160 
PO Box 42 
Merrylands  NSW  2160 
Fax:  9840 9734 
Email:  xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xxx.xx 
 
 
Signed: 
 
 
 
 
 
 
 
Date: 
………………………………………………………………………………………………………………… 

---