This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Environmental Health service workload information'.


Governance and Risk 
(02) 4645 4330 
 
Formal Release Application as per Government Information (Public Access) Act 2009 (NSW) 
Privacy  Statement 
The  information  requested  by  Council  on  this  form  may  constitute  personal  information  under  the  Privacy  and  Personal 
Information Protection Act 1998
 (NSW). Council is allowed to collect the information from you to consider this matter. Supplying 
this information is voluntary. However if you cannot or do not wish to provide the information, we may not be able to conside r the 
matter. If you need further details, please contact the Privacy Officer, Campbelltown City Council, Cnr Queen and Broughton 
Streets, Campbelltown. 
Information 
Please  complete  this  form  to  make  a  formal  access  application  under  s41  of  the  Government  Information  (Public 
Access) Act 2009
 (the GIPA  Act).  
A  formal  application  is  necessary  when  the  requested  information  is  of  a  sensitive  nature,  the  records  being  sought 
are  not  readily  accessible  (such  as  archived  or  historical  records)  and  where  the  request  will  take  significant time t o 
process. 
For  further  assistance,  please  contact  Council’s  Governance  Officer  –  Access  to  Information  on  (02)  4645  4330  or 
email  at xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xxx.xx  or visit  our  website  at www.campbelltown.nsw.gov. au. 
1. Your details 
Company Name (if applicable):   ________________________________________________________ 
Surname: ______________________________  Other names:  _______________________________ 
Postal address: _____________________________________________________________________ 
Contact number: ___________________________   Facsimile:  _______________________________ 
Email:  ____________________________________________________________________________ 
Are you seeking your own personal information?  Yes  /  No  (circle one) 
If  yes,  the  applicant  must  provide  proof  of  identity  in  the  form  of  certified  copy.  Only  required  when 
applicant is requesting information on their own behalf. 
Proof of Identity:  ____________________________________________________________________ 
2. Government information being sought 
Please describe the type of information you would like access to in enough detail for us to identify it: 
(Alternatively  attach a schedule  of  requested  documents  / information  to your  application):   
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
DATA  AND  DOCUMENT  CONTROL 
Governance and Risk 
Revised Date: 04/06/2018 
Version: 5 
DocSet: 5046020 
Review Date: 30/06/2020 
Page 1 
 

3. Form of access 
How do you wish to access the information? (please tick) 
 
Electronic Copy by Email – Documents  will be supplied via  email. 
 
Inspect the document(s) – Documents will be made available  for  inspection at Council. 
 
A copy of the document(s) – Photocopying charges will apply. See fees’ & charges on Councils’ website. 
Please note: 
1.  Documents can be subject to Section 36 of the  Copyright Act  1968 (Cth) w hich protects copyright in relation to plans, technical 
reports and documents and as such Council is unable to reproduce these documents w ithout the express w ritten permission of the 
copyright ow ner. Where possible Council w il  try to supply details of the Copyright Ow ner so that you can obtain the necessar y 
 
permission. 
2.  Plans and specifications for any residential parts of a proposed building cannot be provided to third parties. 
3. Depending on the age of the property, there may be a lack of documentation, and the documents that are available may be of poor 
quality. 
 
4. Application  fee 
 
I attach payment of the $30 application fee by (please tick): 
 
  Cash (Please submit in person and pay at Council, do not send cash in the post) 
  Cheque (Should be made out to Campbelltown City Council) 
  Money  Order (Should be made out to Campbelltown City Council) 
  Credit Card (A Credit Card Payment Authorisation  Form will be made available  upon request)  
  I request an invoice (the application is not valid until the payment is received by Council) 
 
If you are given access to the information sought, you may be asked to pay a  charge for processing the 
application  ($30  per  hour).  Some  applicants  may  be  entitled  to  a  50  per  cent  reduction  in  their 
processing charges. If you wish to apply for a discount, please indicate the reason: 
 
   
Financial Hardship – please attach supporting documentation (e.g. Pension or Centrelink Card) 
   
 
   
AND/OR 
   
 
   
Special benefit to the public – please specify why below: 
   
 
 
5. Disclosure log 
If  the  information  sought  is  released  to  you  and  would  be  of  interest  to  other  members  of  the  public, 
details  about  your  application  may  be  recorded  in  Council’s  Disclosure  Log.  This  is  published  on 
Council’s website. 
Do you object to this?  
Yes / No (circle one) 
6. Signature 
Applicants Signature: ________________________________________  Date: ____________________ 
Council will process the application within 20 working days after receipt of a valid  completed application. 
This  form  can  be lodged  with Campbelltown  City Council  either:  
In  person: 
Civic  Centre,  Cnr  Queen  & Broughton  St, Campbelltown 
By Post: 
PO Box 57, Campbelltown  NSW 2560 
By Fax:             (02) 4645 4387 
Email: 
 xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xxx.xx 
 
This  form  can  be completed online just visit  Councils website and see our Access to Information page, 
use the links provided to submit an online application. 
Office Use Only: 
Date application received: ____________________________________ Payment Received: Yes  /  No (receipt to GL 1-3335-000-2316) 
Received by (Officer): __________________________________________ Reference No.: _____________________________________ 
 
DATA  AND  DOCUMENT  CONTROL 
Governance and Risk 
Revised Date: 04/06/2018 
Version: 5 
DocSet: 5046020 
Review Date: 30/06/2020 
Page 2