This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Current number of offences involving "Gel Blasters" in NSW'.


Sensitive 
NSW POLICE FORCE 
Credit Card Payment Form
 
Save Form
Government Information (Public Access) Act 2009 
Print Form
This form is to be completed when paying by Credit Card for access to information under the provisions of 
the Government Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act).   
You must submit this form with your application. 
APPLICANT DETAILS 
First & Other Name/s 
Last Name 
Business Name  (If applicable) 
ABN 
Contact Phone Number 
Email Address 
PAYMENT 
Please select the reason for making this payment and select/input the payment amount 
Access Application 
Amount $30.00 
Internal Review 
Amount $40.00 
Advance Deposit – Initial 50% Payment 
Amount 
Advance Deposit – Final Payment 
Amount  
CREDIT CARD AUTHORITY 
The NSW Police Force is col ecting this information so that we can process the fees for your GIPA Act Application or Internal 
Review request.  We wil  process the request using a secure interface with Westpac Banking Corporation,  
and wil  not disclose the information to any other third party. 
Please debit my credit card to the amount of 
Card Type 
VISA 
MASTERCARD 
Expiry Date  - Month -
- Year -
Card Number 
Card Holder Name 
Card Holder Signature 
Date 
Note: By signing as the cardholder, you confirm that you are the owner or authorised signatory of the Credit Card and 
details of the same provided above and you acknowledge that it is an offence to provide false or misleading information. 
FOR INFOLINK ONLY 
Application Reference Number 
Application Date 
Receipt Number 
Successful Payment 
Unsuccessful Payment 
Date 
Version: July 2018 
Sensitive 
Page 1 of 1