KEMPSEY SHIRE COUNCIL   
 
 
 
 
 
Civic Centre, 22 Tozer Street, Kempsey 2440 
 
PO Box 3078, West Kempsey  2440 
Phone 02 6566 3200 
 Fax 02 6566 3205 
 
Web:  www.kempsey.nsw.gov.au  Email:  xxx@xxxxxxx.xxx.xx  
v.au 
 
Government Information (Public Access) Act 2009 
ACCESS APPLICATION 
 
Please complete this form to apply for formal access to government information under the 
Government Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act).  If you need help in filling out this 
form, please contact the Right to Information Officer on 65663201 or visit our website at 
www.kempsey.nsw.gov.au.  
Please note: Prior to submitting this form, please request informal access to the information you 
seek.  
1. 
YOUR DETAILS 
 
Surname: 
 .............................................................................   Title:  Mr  / Ms 
Other names: 
 .................................................................................................... 
Postal address: 
 ........................................................................   Postcode:  ........ 
Day-time telephone: 
 ....................................... ............................................................ 
Email:  
 .................................................................................................... 
    I agree to receive correspondence at the above email address. 
 
2. 
PROOF OF IDENTITY 
Only required when an applicant is requesting information on their own behalf. 
When seeking access to personal information, an applicant must provide proof of identity 
in the form of a certified copy of any one of the following documents: 
  Australian driver’s licence with photograph, 
  Current Australian passport 
signature and current address 
  Other proof of signature and current address details 
 
3. 
GOVERNMENT INFORMATION 
Please describe the information you would like to access in enough detail to allow us to identify it.   
Note: If you do not give enough details about the information, the agency may refuse to process 
your application.   
 ................................................................................................................................ 
 ................................................................................................................................ 
 ................................................................................................................................ 
 ................................................................................................................................ 
 ................................................................................................................................ 
 ................................................................................................................................ 
Are you seeking personal information?   Yes / No  (circle one) 

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4. 
FORM OF ACCESS 
How do you wish to access the information? 
   Inspect the document(s) 
   A copy of the document(s) 
   Access in another way (please specify) ......................................................................... 
 ..................................................................................................................................... 
5. 
APPLICATION FEE 
I attach payment of the $30 application fee by cash / cheque / money order (circle one).   
(Note: please do NOT send cash by post) 
6. 
DISCLOSURE LOG 
If the information sought is released to you and would be of interest to other members of the public, 
details about your application may be recorded in the agency’s ‘disclosure log’.  This is published on 
the agency’s website. 
Do you object to this?   
Yes  / No  (circle one) 
 
7. 
DISCOUNT IN PROCESSING  
You may be asked to pay a charge for processing the application ($30 / hour). Some applicants may 
be entitled to a 50% reduction in their processing charges.  If you wish to apply for a discount, 
please indicate the reason: 
    Financial hardship – please attach supporting documentation (eg a pension or Centrelink 
card). 
 
AND / OR 
    Special benefit to the public – please specify why below: 
 ..................................................................................................................................... 
 ..................................................................................................................................... 
Applicant’s signature:  ..............................................................  
Date:   ...................................................................................  
 
 
 
Please post this form or lodge it at: Kempsey Shire Council, 22 Tozer Street, PO Box 
3078, West Kempsey. Phone 65663200 Fax 65663205. 
 
 
 
 
General information about the GIPA Act is available by calling the Information and Privacy Commission on freecall  
1800 472 679 or at its website: www.ipc.nsw.gov.au 
 
 

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