Form 
FOI Credit Card Payment 
AMOUNT OF TRANSACTION: $31.80 
DATE…………….. 
Please charge this transaction to my 

MASTERCARD

VISA
My full card number is:  
Valid until end: ………/ ............. mm/yy 
Name on Card: ……………………………………………………………. 
Address: 
……………………………………………………………………………………………………………..………………… 
…………………………………………………………………………………………………… Postcode…………….. 
Email Address: 
Telephone: ………………………….. 
Signature of Cardholder: ………………………………………………….. 
If details taken over telephone – staff member who took details: 
……………………………………………………………….……… 
FINANCE USE ONLY 
Date processed: ………………………… 
Signature of staff member: ……………………………………………… 
Note: have all procedures been carried out to ensure full processing of credit card transaction ? 
Form – Freedom of Information Credit Card Payment 
1 

---