Credit Card Payment Form 
INFORMATION MANAGEMENT: DO NOT RETAIN THIS FORM IN ECM 
NAME ON CARD:  
TELEPHONE (BH):  
CARD NUMBER:  
C V V   NUMBER:  
/ 
EXPIRY DATE:   
 
AMOUNT:  
$ 
I declare that the information supplied is true and correct: 
SIGNATURE:      
DATE:  
Please Note:  Your CVV number is the last three digits on the back of your credit or debit card. 
Privacy Statement 
Your personal information will be handled in accordance with the Privacy and Data Protection Act 
2014 and used for the specified purpose. You can access your personal information by contacting 
Council’s Privacy Officer on 9705 5200. 
Contact City of Casey 
Customer Service Centres 
03 9705 5200 
xxxxxxx@xxxxx.xxx.xxx.xx 
Cranbourne – Cranbourne Park Shopping Centre 
NRS: 133 677 (for the deaf, hearing or speech impaired) 
PO Box 1000 
Narre Warren – Magid Drive 
TIS: 131 450 (Translating and Interpreting Service) 
Narre Warren VIC 3805 
Narre Warren South – Amberly Park Shopping Centre 
ABN: 43 320 295 742  
Ausdoc: DX 30460 Berwick 

---