This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Food safety inspections for the years 2014, 2015, 2016'.


GOVERNMENT INFORMATION 
(PUBLIC ACCESS) ACT 2009 
FORMAL ACCESS 
APPLICATION 
Please complete this form to apply for information held by Council under the Government Information 
(Public Access) Act 2009 (GIPA Act).  If you need help in filling out this form, please contact the Right 
to Information Officer on 9840 9840, or visit our website at www.cumberland.nsw.gov.au. 
1.
Your Details
Title:  Mr  /  Mrs  /  Ms 
Surname:  ......................................................................................................... 
Other names:  ....................................................................................................................................................... 
Postal address:  ..................................................................................................................................................... 
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Contact number:  ....................................................................  Facsimile:  ......................................................... 
Email:  .................................................................................................................................................................. 
Are you seeking personal information?  Yes / No (circle one) 
Proof of Identity:  ................................................................................................................................................. 
2.
Government Information
Please describe the type of information you would like access to in enough detail for us to identify it: 
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Office Use Only: 
Date application received:  ....................................................................................  TRIM No:  ................................................................. 
Received by (Officer):  ............................................................................................................................................................................... 


3.
Form of Access
How do you wish to access the information? 
 
Inspect the document(s)   
A copy of the document(s) 
 
Access in another way (please specify) 
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4.
Application Fee
I attach payment of the $30 application fee by cash / cheque / money order (circle one)
(Note:  Please DO NOT send cash by post) 
5.
Disclosure Log
If the information sought is released to you and would be of interest to other members of the public, 
details about your application may be recorded in Council’s Disclosure Log.  This is published on 
Council’s website. 
Do you object to this?  YES  / NO  (circle one) 
Council  endeavours  to  expedite  the  release  of  the  requested  information,  as  soon  as  possible  within  20 
working  days  after  receipt  of  the  application.    Photocopying  charges  may  apply  if  copies  of  the  relevant 
information is requested. 
PRIVACY NOTE: Council will collect and hold the personal information contained in this application for 
the purpose of processing the application. The intended recipients of the personal information are officers 
within Council. The supply of personal information by you is voluntary, however if you cannot provide, or 
do not wish to provide the information sought, Council may be unable to process your application.  
You may make an application for access or amendments to your personal information held by Council under 
the Privacy and Personal Information Protection Act 1998 (PPIP Act) or the Government Information 
(Public Access) Act 2009 
(GIPA Act). You may also make a request that Council suppress your personal 
information from a public register. Council will consider any such application in accordance with the PPIP 
Act.  
Information provided to Council in correspondence, submissions or requests, including your personal 
information, may be made publicly available, including on Council's website, under the GIPA Act. Please 
notify us if you object to the disclosure of your personal information. 
Please email, fax, post or lodge this form at: 
Cumberland City Council 
16 Memorial Avenue 
Merrylands  NSW  2160 
PO Box 42 
Merrylands  NSW  2160 
Fax:  9840 9734 
Email:  xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xxx.xx