Formal Access to Information Application (Pursuant to the Provisions of 
Secti  
on 41 of the Government Information (Public Access) Act (NSW) 2009 
 
Add: 48 Longueville Rd, Lane Cove   Post: PO Box 20 Lane Cove 1595    
Tel: (02) 9911 3555  Fax: (02) 9911 3600  Web:  lanecove.nsw.gov.au  Eml: xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xxx.xx 
 
 
Applicant 
Name: …………………………………………………………………. 
 
Address: ………………………………………………………………………………………………. 
 
Suburb: …………………………………………..  Postcode: ……………………… 
 
Telephone No: (BH) …………………………………….. (AH) ………………………………….. 
 
Mobile: ………………………………………………….. Fax: ……………………………………. 
 
Details of 
I request access to document/s concerning: 
Application 
 
………………………………………………………………………………………………………….. 
 
………………………………………………………………………………………………………….. 
 
………………………………………………………………………………………………………….. 
 
These documents do / do not contain information about my personal affairs. 
(Please cross out whichever does not apply) 
Form of Access 
Unless there is an overriding public interest against disclosure, Council will endeavour to provide access to 
the information in the way requested unless to do so would:- 
 
• 
Interfere unreasonably with the operations of the Council or result in Council incurring 
unreasonable additional costs, or  
 
• 
Be detrimental to the proper preservation of the record, or  
• 
Involve an infringement of copyright.  
 
I wish to inspect the document(s)    Yes/ No  ......... (Please circle the appropriate) 
 
I require a copy of the document(s)    Yes/ No .....  (Please circle the appropriate) 
 
I require access in another form: - (please specify) ………………………………………………… 
 
……………………………………………………………………………………………………………. 
Fees and Charges 
Attached is a cheque / money order / cash to the amount of $30 to cover the application fee.  
(Please do NOT send cash through the mail).  A processing fee of $30 per hour applies.  If 
the application is concerning your personal affairs the first 20 hours of processing does not 
attract a processing fee. 
Privacy  
Council is collecting your personal information which you voluntarily submit, so as to process 
your application.  The intended recipients are Council staff and maybe third parties in 
accordance with legislative requirements.  You have the right of access to, and correction of 
this information which is stored at Council offices. 
Declaration by 
I understand that if I request copies of documents I will be required to pay photocopying 
Applicant 
charges in respect of this request and that I will be supplied a statement of charges if 
appropriate. 
 
Signature: ……………………………………………………..  Date: ………………………………. 
 
Please note the clarity of photocopies will depend on the quality of the original document. 

---