This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Food safety inspections for the years 2014, 2015, 2016'.



CREDIT CARD AUTHORISATION
HOW TO COMPLETE THIS FORM
1. Complete all fields ensuring that all mandatory fields marked with * have been completed
2. Once completed submit this form to Inner West Council - Leichhardt Service Centre by either email to
xxxxxxxxxx@xxx.xxx.xxx.xx ; by post to PO Box 45 LEICHHARDT NSW 2040; or by fax to 9367 9111
3. Payment wil not be processed unless all information is present, including if other relevant forms/documentation
needs to be attached.
CUSTOMER DETAILS
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(if applicable)
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Fax Number
Email address
Reason for Payment: If paying for multiple services, please itemise.
If you are paying an invoice please state the Debtor ID and Invoice Number
OFFICE USE ONLY
Application Number or details
Council Officer:
Date:
Receipt Number
Amount
$
CREDIT CARD DETAILS
Please note that an additional 0.8% merchant service fee wil apply to al payment made by credit card.
Cardholders Name * (Please print in capital letters)
Credit Card Details * (Visa and MasterCard only)
 Visa
 MasterCard
CVC * (3 digit reference on the back of credit card)
Credit Card Expiry Date *
/
AUTHORISATION
I hereby authorise Inner West Council to debit my credit card in the amount of: * $
(Please specify the amount)
Card Holders Signature *
Contact Telephone No. *
Date *
Is a receipt required? (Unless otherwise stated the receipt wil be made out to the cardholders name)
Inner West Council – Leichhardt

xxxxxxxxxx@xxx.xxx.xxx.xx
│ 
Updated: June 2016
Credit Card Authorisation

PO BOX 45, Leichhardt NSW 2040

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