Ma
M nly
a
 C
nly
ounc
 C
il
ounc
GENERAL Information Access 
Council Of
C
f
ouncil Of i
f ces 1 Be
ces 1 B lgrave
v  Street
 St
 
reet M
  a
M nly
PO Bo
PO B x 
o 82 MA
82 M N
A L
N Y 
L
 NS
N W  1655 
DX
D  9205 Ma
 9205 M nl
n ywww.
y
manl
n y.
y ns
n w.go
g v
o .
v au
Request Form 
Phone 02 9976 
Phone 02 
1500  
9976 
   Fax 02 9976 1400
Fax 02 9976 
Email:  
Email: records
o
@ma
@
nly.
nly nsw.gov.a
gov u
Please complete this form to apply for access to Council information 
under the Government Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act). 
ABN 43 662 868 065 
Applicant Details
Information will 
Name/Company
be available 
within 20 working 
days unless 
Postal Address
extended (where 
necessary)
Suburb
Postcode
Telephone
Email
I agree to recieve correspondence at the above email address
Council reserves 
the right to decide 
the conditions and 
Signature
Date
means by which 
access to 
information will 
be provided
Property Details
Lot No.
Parcel No.
DP/SP No.
Fees ‐ If 
photocopying, 
charges apply. 
Street No.
Street name
Refer to Councils 
Fees & Charges 
p28.
Suburb
Postcode
Details of Information requested
Describe the 
information you 
wish to access in 
enough detail for 
us to identify it. 
Insufficient detail 
may result in a 
delays.
For further information 
information visit:   
visit: www.manly.nsw.gov.au 
www.manly.nsw.gov.au or phone 
phone 9976 
9976 1500

---

Reason for information request
*Optional. Helps 
identify 
other/alternate 
information 
relevant to your 
request.
Proof of Identity
Requests for 
personal 
Do you seek access to your own personal information? 
Yes
No
information other 
than your own, 
If yes, please indicate what proof of your identification (certified copy) you have attached to this request:  
may not be in the 
public interest. If 
Current Australian driver's licence; or
so, you will be 
notified and given 
Current Australian passport; or
an opportunity to 
Current Australian Credit Card
lodge a formal 
application ‐ fees 
Other, please specify
apply.
You acknowledge copies of documents are provided to for information only and that you must obtain the copyright 
owner's consent if used for any other purpose.
Signature
Date
Information removed (Office use only)
If you are dissatisfied with Councils decision to withhold informaiton you may wish to lodge a formal application or 
contact the Office of the Information Commissioner on 1800 463 626.
Office use only
Date received
Form of Access (to be completed when information supplied) 
Officer
Applicants signature
Date
In person
Date processed
Form/Method
Date
Electronically
Charges ($)
Form/Method
Date
Other
Officer
CS-1A - December 2010
For further information 
information visit:   
visit: www.manly.nsw.gov.au 
www.manly.nsw.gov.au or phone 
phone 9976 
9976 1500

---