NSW POLICE  FORCE 
INFORMATION ACCESS & SUBPOENA UNIT 
  
Government Information (Public Access) Act 2009 
 
      
   
 
 
CREDIT CARD PAYMENT 
 
Applicant Details:    
  
 
Name: 
……………………………………………………………………….…………….………………….        
 
 Surname                                      
 
        Given Names 
 
Business Name: ……………………………………….……..…………………………………….. 
 
Address:……………………………………………………………………………………………… 
 
 
Daytime Contact Details -  Telephone: (….) …………………...……………………………….. 
 
                                           Mobile:……………………………………………………………….. 
 
 
Please indicate the reason for making this payment 
   Mark with ‘x’ in the appropriate box  
 
Formal application   [  ] $30 
 
  
 
 
 
[  ] $15 (Proof of financial hardship must be supplied)  
                     
Internal Review 
[  ]  $40 
 
 
 
 
 
[  ]  $20 
 
Advance Deposit -  50% Initial Payment    [  ]  $...................... 
 
 
Advance Deposit  - Final Payment             [  ]  $....................... 
 
 
CREDIT CARD AUTHORITY  
 
 
Please debit my credit card the amount of $....................................    (insert amount) 
 
Card Type: 
   [   ]  Master Card                     [   ]  Visa Card     
 
Card Number :   ……………………………………………..  Expiry Date   ……../……………. 
 
Cardholder Name: …………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
(Please print) 
 
 
Cardholder Signature:………………………………...…………… Date………………………… 
________________________________________________________________________________ 
OFFICE USE ONLY  
 
IASU No…………………       Date ………………….   Receipt  No…………………………… 
________________________________________________________________________ 

---