FREEDOM OF INFORMATION 
Request for Access to Documents 
Applicant Details 
Surname: 
First Name: 
Postal Address: 
Postcode: 
Telephone (H): 
Telephone (B): 
Telephone (M): 
Email: 
Forms of Access 
Please (tick)  where appropriate 
I request copies of the document(s) to be forwarded by mail. 
I request an inspection of the original document. 
I am prepared to inspect copies of the document(s) where the provision of 
originals would interfere unreasonably with the operations of Southern Rural 
Water. 
Other (Please Specify) 
Details of Request 
Under the Freedom of Information Act 1982, I wish to gain access to the following 
documents: 
Note: If there is insufficient room in the space provided, please attach details. 
I enclose an application fee of $27.90 which is payable for this application and I 
understand that I will be supplied with a statement of further charges if appropriate. 
I understand that a charge may be made for the reasonable costs incurred in searching for 
the records and supplying a copy of the information or for making arrangements to view a 
record or for supervising inspection of any material. 
Applicants Signature: 
Date: 
Where to send this form: 
Mailed to: 
Freedom of Information Officer 
Southern Rural Water 
PO Box 153 
MAFFRA  VIC  3860 

---