Credit Card Deduction Authorisation Form 
 
The completed form should be returned either by mail or email (scan form with signature) to the 
Department of Immigration & Border Protection to authorise deduction of the payment indicated from 
your credit card. 
 
FOI & Privacy Policy Section 
 
 
 
 
or email: xxx@xxxx.xxx.xx 
Department of Immigration & Border Protection 
PO Box 25 
Belconnen  ACT  2616 
 
DEBTOR DETAILS 
     
 
Name 
 
Address 
 
 
 
 
 
Contact Numbers 
Mobile:                                               Telephone: 
 
Reference 
FA 
 
 
 
 
CREDIT CARD DETAILS 
  
 
Card number 
 
Expiry date 
 
Name on card 
 
Authorised signature 
 
 
Office Use Only: 
Date 
Amount  Account   Receipt No 
Date 
Amount  Account  
Receipt No 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Financial Operations Branch 
6 Chan Street Belconnen ACT 2617 
PO Box 25 BELCONNEN ACT 2616 • Telephone (02) 6264 1111 • Facsimile (02) 6264 2005 • Website: www.immi.gov.au 
 

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