REQUEST FOR INFORMATION UNDER THE 
FREEDOM OF INFORMATION ACT 1991 
(Community based clients, Members of the Public & Members of Parliament) 
 
 
APPLICANT DETAILS: 
 
Title: (Mr/Ms/Mrs/Miss) .............  Surname: ……………. ...................................................... ... 
Given Name(s):  ....................................................... 
DCS ID No:……. ...............................  
Postal Address: .......................................................................................................................  
Postcode: .................................  Telephone (required):…………………………… 
DETAILS  OF  REQUEST:  (To  include  dates/location/subject  matter/or  any  information  that 
would  assist  in  identifying  the  document(s)  sought.    If  the  document  is  not  clearly 
identified, your application will not proceed further until clarification of the document 
sought). 
 
I seek access to the following document(s): 
 ................................................................................................................................................  
 ................................................................................................................................................  
 ................................................................................................................................................  
(If insufficient room, please complete on the back of the form) 
 
Do the document(s) contain information about your personal affairs:   YES/NO 
 
FORMS OF ACCESS: 
Copy: 
YES/NO 
Inspection of document(s): 
YES/NO 
Other (If yes, please describe):            YES/NO        ………………………………………….. 
 
FEES AND CHARGES: 
Please find enclosed a cheque to the amount of $34.25 to cover the application fee and the 
first two hours dealing with my application for personal records.   I understand that additional 
fees  and  charges  may  apply  to  cover  the  cost  of  finding,  sorting,  compiling  and  copying 
documents, or undertaking consultation required by the FOI Act.  Some of the costs include 
20  cents  to  copy  1  page  and  $12.80  per  15 minutes  to  deal  with  an  application.    (If further 
costs  are  required,  you  will  be  advised  prior  to  release  of  the  documents  to  arrange  for 
payment.) 
Effective 1.7.2017 

---

 
WAIVER OF FEES AND CHARGES 
I understand that I may be eligible to have some of the fees and charges waived or remitted 
if I: 
 
(a) 
hold  a  current  pensioner  health  benefits  or  concession  card  issued  by  the 
Commonwealth; 
 
(b) 
hold a current State concession card issued by the Department for Communities and 
Social Inclusion; 
 
(c) 
a totally and permanently incapacitated disability pensioner; 
 
(d) 
a  British  Commonwealth  Service  Pensioner  in  receipt  of  a  pension  from,  and 
assessed as eligible by, the Commonwealth Department of Veteran Affairs; 
 
(e) 
in  receipt  of  Commonwealth  unemployment  or  sickness  benefits  or  State  financial 
assistance; 
 
(f) 
hold  a  student  identification  card  issued  under  the  State  Transport  Authority  Act 
1974; 
 
or 
 
(g) 
by such other evidence as the agency may require that the fee or charge should be 
waived or remitted on the grounds of financial hardship. 
 
Should  you  wish  to  pursue  a  waiver  of  the  fees  and  charges  you  will  need  to  forward  a 
photocopy of a concession card or evidence in support of fees and charges being waived on 
the grounds of financial hardship.  If no fee is attached and you do not qualify for a waiver of 
the fee then this application will not be valid until the fee has been received by the agency. 
 
I understand that if I am dissatisfied with a determination I can apply for a review. 
 
 
Applicants signature: ………………………………………….        Date: ……………………… 
 
PROOF OF IDENTITY (excluding Members of Parliament) 
Photo identification must be produced before records can be made available. To avoid delays, 
applicants should submit a signed photocopy of a current Australian Drivers Licence, Passport 
(I.D. page), or South Australian Proof of Age Card.  If no photo identification is provided, the 
documents will need to be collected from a nominated DCS office. 
 
Requested documents (cont.): 
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
Please return forms to: 
Freedom of Information 
Department for Correctional Services 
C/- GPO Box 1747 
ADELAIDE SA 5001 
 
For further information call 8226 9000 
 
Effective 1.7.2017 

---