FREEDOM OF INFORMATION REQUEST – PAYMENT FORM 
 
 
TO: 
Manager, FOI Unit  
Level 3, 2 Treasury Place 
Department of Education and Training 
GPO Box 4367 
MELBOURNE   3001 
 
FROM: 
 
 
 
 
 
FOI REF: 
2017-212 
 
 
You can pay by cheque, money order or credit card. 
 
1.  If paying by cheque or money order: 
 
Enclose a cheque/money order for $28.40 made payable to the Department of Education 
and Training. 
 
2.  Complete if paying by credit card: 
 
 (Office use only)      14-1222-79882-000000-0000         
The credit cards below are 
 
acceptable for payment.   
Cardholder’s Name:    
 
 
MasterCard / Visa only  
_______________________________________________(please print)  
 
(Please circle) 
Card Number  : 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Expiry Date   ___ /  ___ 
 
 
Amount 
 
$ 28.40 
Date      /      / 20 
 
Privacy Notice: The Department of Education and Training may collect your personal information so that we can process your Freedom of 
Information application. We will only disclose your information to staff involved in processing your application. If you do not provide us 
with some or all of your information we may not be able to process your application. 
 
 
 
Version 01/2015 
 
Last Updated: July 2015 

---