Freedom of Information 
Payment form 
Name: _________________________________________________________________________ 
Reference number: ____________ ____________________________________________________ 
Payment type: 
Application fee: 
$ 
Deposit  : 
$ 
Access charges: 
$ 
 Total Amount: 
 $ 
 (FOI fees and charges are not subject to GST) 
You must pay the total amount as above using payment options identified below.
You must note receipt number on the form and return it to the FOI Unit by mail or email.
Please contact the FOI team on (03) 9637 8186 for if you have any queries. 
The FOI Unit will not process this form until 
Return this form to: 
payment has been confirmed. Once payment has 
Freedom of Information Unit 
Department of Environment, Land, Water and Planning 
been made, please record your Receipt No. and 
Level 16, 8 Nicholson Street  
Receipt date and the amount here:
EAST MELBOURNE VIC 3002 
_________________ 
 _____/___/ ____ 
Receipt No. 
 
 Receipt Date 
       OR    
Email: xxx.xxxx@xxxxx.xxx.xxx.xx 
$___________ 
Amount paid 
Payment Options  (Please keep your Receipt No. for future reference) 
 BPAY Biller Code: 72637 
 Pay by cheque, cash or debit card at any local 
 Customer Ref: 520123456789 
Post office 
Telephone & Internet banking BPay. Contact your bank
or financial institution to make this payment from your 
cheque, savings, debit, credit card or transaction 
ÍtHsHÂÂT!7McpÂÂÂÂ%Î
*844 0834 0000052012345678 70
account. More info: www.bpay.com.au. 
(Credit card payment not accepted for this payment option) 
Privacy Statement 
Any personal information about you or a third party in your correspondence will be protected under the provisions of the Privacy and Data 
Protection Act 2014.  It will only be used or disclosed to appropriate Ministerial, Statutory Authority, or departmental staff in regard to the 
purpose for which it was provided, unless required or authorised by law. For the purposes of this Freedom of Information request, your 
application form may be distributed to various areas of the department to enable searches for relevant documents. Enquiries about access to 
information about you held by the Department should be directed to the Privacy Coordinator, Department of Environment, Land, Water and 
Planning, PO Box 500, East Melbourne Victoria 8002.

---