Government Information (Public Access) Act 2009 
ACCESS APPLICATION 
Please complete this form to apply for formal access to information under the Government 
Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act). If you need help completing this, please contact 
the Right to Information Officer at xxxx@xx.xxx.xx or phone (02) 9850 4259 
  1. Your Details 
 
Surname: 
…..……………………………………………………………………  Title: Mr/Ms 
Other names: 
…..………………………………………………………………………………...…………
Postal address: 
 …..…………………………………………… Postcode: ……………………...…. 
Day-time telephone: 
…..…………………………………………… Facsimile: …….……………………. 
Email: 
…..…………………………………………………………………………………………… 
Do you have special needs for assistance with this application:   ………………………………… 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
I agree to receive correspondence at the above email address.  
I understand that my personal information is being collected for a request for access to 
information. My personal information held by Macquarie University may be disclosed inside 
and outside NSW to process and administer this application or any associated reviews relevant 
to this application. Information on Macquarie University's Privacy Management Plan and Policy 
is available at: https://www.mq.edu.au/about/about-the-university/governance/privacy  
I agree to the release of my name and the reason why I am making this application, to any other 
third parties Macquarie University needs to consult as part of my application. I understand that 
my refusal could affect the outcome of my application. 
2. Proof of identity 
Only required when an applicant is requesting information on their own behalf. 
When seeking access to personal information, an applicant must provide proof of 
identity in the form of a certified copy of any one of the following documents: 
Australian Driver’s Licence 
Current Australian Passport 
with photograph, signature 
and current address 
Other proof of signature and current address details 
Access Appilcation Form Jan2018 
1 

---

Government Information (Public Access) Act 2009                                         ACCESS APPLICATION FORM 
 
3. University information 
  Please describe the information you would like to access in enough detail to allow us to 
identify it. 
 
Note: If you do not give enough details about the information, the agency may refuse to 
process your application. 
 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  …..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  …..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  …..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
Student seeking access to their own file 
 
Staff member seeking access to their own file 
  4. Form of access 
 How do you wish to access the information? 
 
Inspect the document(s) 
A copy of the document(s) 
Access in another way (please specify)  …..………………………………………………………………… 
 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  5. Application Fee 
  I attach payment of the $30 application fee: 
  Cash payment – apply in person (with your completed application form) at 
 
 Archives and Records, 19 Eastern Road, Macquarie University 
  Money order / cheque via post (with signed application form) to 
 Archives and Records, 19 Eastern Road, Macquarie University 
 
 
Please note that cash payments can only be made in person on campus. Please contact the Right to 
  Information Officer on 9850 4259 to organise for EFT payment. 
 
  6. Disclosure log 
  If the information sought is released to you and would be of interest to other members of the 
public, details about your application may be recorded in the agency’s ‘disclosure log’. This is 
  published on the agency’s website. 
Do you object to this? Yes / No (circle one) 
 
Access Appilcation Form Jan2018 
2 
 

---

Government Information (Public Access) Act 2009                                         ACCESS APPLICATION FORM 
  7. Discount in processing charges 
I
  f you are given access to the information sought, you may be asked to pay a charge for 
processing the application ($30/hour). Some applications may be entitled to a 50% reduction 
in their processing charges. If you wish to apply for a discount, please indicate the reason: 
 
Financial hardship – please attach supporting documentation (eg: a pension or 
 
centrelink card). 
AND / OR  
 
Special benefit to the public – please specify why below: 
…..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  …..…………………………………………………………………………………………………………………………...…… 
  General information about the GIPA Act is available by calling the Information and Privacy 
Commission on free call 1800 472679 or by visiting the IPC website www.ipc.nsw.gov.au 
 
8. Signature 
 
  Applicant’s signature:  …..…………………………………………………………………………………………… 
Date: 
…..…………………………………………………………………………………………… 
 
 
Completed forms may be lodged at xxxx@xx.xxx.xx or mailed to the following address for 
i nitial processing: 
 
Manager Records and Archives 
 Building E11A 19 Eastern Road Room 120 
Macquarie University NSW 2109 
 
 
 
 
 
Office use only 
 
Date application received:  …..…………………………………………………………………………………………… 
File reference: 
…..…………………………………………………………………………………………… 
Access Appilcation Form Jan2018 
3 
 

---