.OBox816M 
"«chum 
ah 
NSW24m 
''"' 
I Instructions  - Please  Read
Print
9 TWEED
Fax (02)  6670 2429  I  ABN 90  178 732 496
xxx@xxxxx.xxx.xxx.xx 
lwww.tweed.nsw.gov.au
SHIRE COUNCIL
I b. Informal  Access  Request
(Refer to section 18 of the GIPA Act 2009 and Schedule 5 - GIPA Regulation 2009)
INFORMATION: This form is to be used for access and/or disclosure of documents held by the Council within
files or stored electronically  on Council's  Records  Management  System.
You may lodge this  Access Application  at Tweed Shire  Council offices:
Civic and Cultural 
I  Tweed Heads 
By JUa 
i/ to:
By Email:
Centre 
I Administration Office 
OR 
General Manager
Tumbulgum Road 
I  Brett Street 
Tweed Shire Council
xxx@xxxxx.xxx.xxx.xx
Murwillumbah NSW  I  Tweed Heads NSW 
PO Box816
Murwillumbah NSW 2484
1. 
YOURDETAILS
Surname:
Title
Other names:
Postataddress:
Day-time telephone
Facsimile
Email:
[s the information about your persona] information? I [] Yes / [] No
2. 
I REQUIRE ACCESS TO THE FOLLOWING INFORMATION:
fif additional Space required  attached an additional  sheet to this  aDolication}.
 
3. 
PROPERTY DETAILS
IF THE INFORMATION IS ABOUT PROPERTY
Street 
Add ress
LotNo
DPorSP  No
Application No
Building Name
Approx Age of Building
Description of development
I b Infomlal Access Request/ Corporate Governance/ Jan-17
Page I of2

---

lb.  Informal Access Request
Technology and Corporate Services
4. 
COPYING CHARGES
Copy charges apply in accordance with  Council's adopted fees and charges.
Applicant 
advised of estimated 
copying charges I $ 
[1Yes  / []  No / 1]  Not required
5. 
DOCUMENT 
INSPECTION/ 
DELIVERY 
DETAILS(Circle 
one item)
[]  Inspect  files  at Counci]'s  Civic  Centre on
Date:  
[] ForwardbyMailrIFaxE]E-mai]
OWNER'S  OR ARCHITECTS  CONSENT  IS  REQUIRED FOR REQUESTS  FOR COPIES OF(DEVELOPMENT  &  BUILDING
APPLICATION & CONSTRUCTION CERTIFICATE) PLANS & ALSO FOR COPIES OF BUILDING CERTIFICATES
Owner's or Architect's  Name:
Signature of Applicant: 
I 
Date:
PRIVACY AND PERSONAL INFORMATION PROTECTION NOTICE
Purpose of collection: Public access to Council's documents.
Intended recipients: Council staff and is publicly available under the Government Information Public Access Act 2009.
Supply: Voluntary, a consequence of non provision is that insufficient  information will  be provided.
Access  / Correction ;
Requests for access/  correction of information under the Government Information(Public  Access) Act or Privacy and Personal
Information Protection Act 1998. contact the Council's Public Access Coordinator.
Storage:
This form  will  be  placed on a relevant file  and/or will  be saved on Council's  main  records  management  database when the
request has  been processed  and the enquiry  is completed.
6. 
OFFICE USE ONLY
Request received by:
Location
Date:
Totalfees
Receipt
Totalfees
paid;
Number
Referred to:
Date
Department
Completed by:
Completed date
(Signature)
(Date)
General information about the GIPA Act is available by calling the Office of the Infomiation Commissioner on
freecaf1 1800 !NFOCOM(1800  472  679}  or at  its website:  www:lpQ:o$w:qQv:eu
Page 
2 of2
Informal Access  Request/  Corporate  Governance /  Jan-1 7

---