This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Scheduling of Thymosin Beta 4 and Tb500'.




TGTGA A use only 
This form, when completed, wil  be classified as 'For official use only'. 
For guidance on how your information wil  be treated by the TGA see: Treatment of information provided to the TGA at 
<https://www.tga.gov.au/treatment-information-provided-tga>. 
Credit card payment to the Therapeutic 
Goods Administration 
Credit card payments can be made for Therapeutic Goods Administration (TGA) invoices and 
applications. 
Please note that the TGA accepts payments by Mastercard, Visa and AMEX. 
Did you know? 
You can now pay various TGA invoices and applications online. Visit our website for details and 
payment: Payment options. 
Submitting the form 
Payment using this form can be made: 
by post to 
Therapeutic Goods Administration 
Product Bil ing and Industry Assistance team 
PO Box 100 
WODEN  ACT  2606 
by email to 
[email address] 
by fax to 
02 6232 8222 (TGA Product Bil ing and Industry Assistance team) 
Enquiries 
Enquiries should be directed to the Product Bil ing and Industry Assistance team by calling 
02 6221 6900. Unfortunately, the TGA is unable to take credit card payments over the phone. 
PO Box 100  Woden ACT 2606  ABN 40 939 406 804 
Phone: 1800 020 653  Fax: 02 6232 8605  Email: [email address]  https:/ www.tga.gov.au 

TGA credit card authorisation 
*Please do not post this form in if you have already faxed or emailed it to TGA*
Attention: Product Bil ing and Industry Assistance team 
I authorise payment to the Therapeutic Goods Administration (TGA) for the amount of: 

AUD 
Being payment for: 
Client ID/Company 
name 
Company address 
Contact phone number 
Credit Card type – please tick 
Mastercard:   
Visa:   
AMEX: 
Credit Card number 
Expiry date 
Card holder’s name 
Card holder’s signature 
Date 
If you require an electronic receipt of payment, please provide your email address below: 
Email 
Credit card payment to the Therapeutic Goods Administration (November 2018) For 
Page 2 of 2 
official use only 

Document Outline