ABC PAYMENT DETAILS 
FREEDOM OF INFORMATION 
 
 
 
 
 
APPLICANT DETAILS 
Company name (if applicable) 
 
Contact name 
Margot Kingston 
Postal address: 
 
Telephone: 
 
Email: 
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx 
ABC Reference Number 
2013-15 
 
 
COST ESTIMATE 
Total estimated cost 
$312.50 
Payment required  
$78.10 
(25% of estimated charges) 
 
 
PAYMENT 
Please charge the following credit card: 
Type of card 
 
Cardholder’s name 
 
Card number 
 
Expiry 
 
CCV Number 
 
Amount: 
$78.10 
Cardholder’s signature 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 

---