This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Aysel Danaci'.



HUME CITY COUNCIL 
Payment Plan Request due to Financial Hardship 
Personal Details 
First name 
Last Name 
Postal Address 
Suburb 
Post Code 
Email 
Phone No. 
Combined 
Infringement No/s 
penalty 
amount: 
If you are not the person named on the infringement, you must provide written consent from the person named 
authorising you to act on their behalf.  Your application can not be processed without this authorisation.  
The person named on the infringement wil  remain liable for the infringement/s should the payment plan not be 
approved, or the payment plan defaults. 
Financial Details 
Are you currently receiving a CentreLink Payment? 
☐ YES
☐ NO
Type of pension or benefit? 
Do you have a current Pensioner Concession Card, Health Care Card or 
Department of Veterans Affairs Card? *Please attach copy 
Select from list
What is the maximum amount you could pay?  (Select your preferred payment frequency) 
An instalment plan cannot exceed 24 months, or for a Company must not exceed 12 months, and repayments 
will reflect this timeframe.  
☐ Weekly
(no less than $5.00 or $10.00 for parking offences) 
☐ Fortnightly
(no less than $10.00) 
☐ Monthly
(no less than $20.00) 
Preferred start 
(min. 2 weeks from today.  No more than 8 weeks 
date  
from today) 
Privacy Statement 
The information gathered in the form is used by Council to process the application.  To view Council’s Privacy Policy, please either visit a 
Council offices or http://www.hume.vic.gov.au/Disclaimer_Copyright/Privacy_Statement   

Please provide details of your income 
Income (fortnightly after tax) 
Wages / Salary 
Government benefit / Pension / Other 
allowances 
Rental / Investment income 
Other income eg income from child support, 
family member, friend etc 
TOTAL FORTNIGHTLY INCOME 
Please provide details of your expenses 
Expenses (fortnightly) 
Rent / Mortgage / Board (please circle) 
Food 
Electricity/gas/water/telephone/other bills 
Car expenses 
Public transport 
Medical expenses 
Credit card repayments 
Insurance repayments 
Education expenses 
Other loan repayments 
Other expenses (give details) 
TOTAL FORTNIGHTLY EXPENSES 
Please provide details of any exceptional financial circumstances  you would like to be considered for this 
application and attach any supporting documentation 
Privacy Statement 
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Declaration 
I understand and acknowledge that: 

The information provided in this application is true and correct, and completed to the best of my 
knowledge.

A response to my application will be sent by Council in writing to the address provided within 10 working 
days.

If my payment plan is approved and I do not make a payment within 14 days of the due date provided in 
my payment plan schedule, my payment plan may be cancelled. I understand I may not be entitled to 
another payment plan (extension of time to pay, or instalment plan) if my plan is cancelled.
Please tick: 
☐ Supporting documentation is attached
☐ A copy of my Pension card / Health Care card / Department of Veterans Affairs Card is attached (if
relevant)
☐ My personal and financial details have been completed in full
Signed 
Date: 
UPON COMPLETION 
Email to:
xxxxxxxxx@xxxx.xxx.xxx.xx 
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At a Customer Service Centre: 
person:
1079 Pascoe Vale Rd Broadmeadows 
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75-95 Central Park Avenue  Craigieburn
DALLAS  VIC  3047 
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