This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Reviews the TGA has conducted of reports received of deaths in vaccinated people'.




TGA use only 
This form, when completed, will be classified as 'For official use only'. 
For guidance on how your information will be treated by the TGA see: Treatment of information provided to the TGA at 
<https://www.tga.gov.au/treatment-information-provided-tga>
Credit card payment to the Therapeutic 
Goods Administration 

Credit card payments can be made for Therapeutic Goods Administration (TGA) invoices and 
applications. 
Please note that the TGA accepts payments by Mastercard, Visa and AMEX. 
Submitting the form 
Payment using this form can be made: 
by post to 
Therapeutic Goods Administration 
Product Billing and Industry Assistance team 
PO Box 100 
WODEN  ACT  2606 
by email to 
xxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx.xx 
by fax to 
02 6232 8222 (TGA Product Billing and Industry Assistance team) 
Enquiries 
Enquiries should be directed to the Product Billing and Industry Assistance team by calling 
02 6221 6900. Unfortunately, the TGA is unable to take credit card payments over the phone. 
PO Box 100  Woden ACT 2606  ABN 40 939 406 804 
Phone: 1800 020 653  Fax: 02 6232 8605  Email: xxxx@xxx.xxx.xx  https://www.tga.gov.au 

TGA credit card authorisation 
*Please do not post this form in if you have already faxed or emailed it to TGA*
Attention: Product Billing and Industry Assistance team 
I authorise payment to the Therapeutic Goods Administration (TGA) for the amount of: 

AUD 
Being payment for: 
Client ID/Company 
name 
Company address 
Contact phone number 
Credit Card type – please tick 
Mastercard: 
 
Visa: 
  
AMEX: 
Credit Card number 
Expiry date 
Card holder’s name 
Card holder’s signature 
Date 
Credit card payment to the Therapeutic Goods Administration (April 2017) 
Page 2 of 2 
For official use only 

Document Outline