This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Covid communications'.


P
:
o

m
r
o

s
i
h

d
n
e
s
 
e
s
a
e
l
Enquiries and contact 
xxxx@xxx.xxx.xxx.xx or 
Right to Access 
Manager, Right to Access 
T: 02 7814 3525 
Department of Education  
Email: xxxx@xxx.xxx.xxx.xx  
GPO Box 33 
Website: https://education.nsw.gov.au/about-
Sydney NSW 2001       
us/rights-and-accountability/information-access 
Government Information (Public Access) Act 2009 – GIPA Act 
ACCESS APPLICATION 
Before you fill in this form 
please read the department’s agency information guide at https://education.nsw.gov.au/about-
us/rights-and-accountability/information-access and look to see whether the information you want is already available on 
our website. If in doubt, contact Right to Access and ask them if the information is already available or can be made available 
without a formal access application under the GIPA Act. 
Applicant details 
Family name:  
 Title:  Mr / Ms / other 
Other names:            
Postal address:        
(compulsory) 
 Postcode
Day-time telephone:    
 Mobile: 
Email:   
I agree to exclude from the scope of my application the personal information of any third parties for whom I 
have not provided authority. 
I agree to the release of my/my client’s/my child’s name to any third parties the department may need to 
consult as part of my application. I understand that not agreeing could affect the outcome of my application.
Have you made an application for the same or similar information from another agency?  Yes 
 No  
Name of other Agency:  
I would like the following information from the department: 
Note: For your application to be processed, you need to provide enough details for us to identify the information you want. For help go 
to the above website or contact Right to Access. 
Please give the date range the information is to cover: .................... to ................... 
Optional: My reason for making this application: 
Application Fee $30 
Attach Credit Card payment (last page of this document contains credit card payment form) (preferred) or 
pay the $30 application fee by cheque or money order made out to: NSW Department of Education  

Personal Information 
I am seeking the personal information of: 
Myself
My child
My client
My/child’s/client’s date of birth is:
DE Staff ID number (if relevant): 
Proof of identify, proof of relationship and written authority has been provided where relevant.
If seeking school records
*Name of last NSW government school attended:
Last school year: 
* If the last attended NSW government school name is not provided your application will be considered invalid.
Proof of Identity and authority required for personal information 
Proof of identity is required when requesting personal information in order to comply with privacy requirements. 
Please provide a copy of the following documents with your application for yourself, your client or your child. 
Applying for own 
Applying for own child’s records 
Applying for client/third party’s records 
records 
Signature ID    
Parent/carer signature ID
ADULT 
Current Australian 
ID with proof of relationship
Client/third party’s ID
photo driver’s licence,
(Medicare card or birth certificate 
Client/third party’s authority
Australian passport, or
showing both parent/carer and child  CHILD 
other proof of name, 
names)
Parent/carer signature ID
signature and current 
Child’s authority form for counselling 
Proof of relationship (Medicare card or birth 
address details
records (if over 12 years old)
certificate showing both parent/carer and child 
names)
Client/third party’s authority
Child’s authority form for counselling records 
(if over 12 years old)
Form of access 
We will provide you with a copy of the released information electronically where possible. Please advise if you 
require access in another way.  
Processing charges 
You may be asked to pay a charge for processing the application ($30 per hour). If a charge applies, we will 
provide you with an estimate of the total payable before charges are incurred. 
In some circumstances the processing charge may be reduced. If processing charges apply you may wish to 
request a reduction, if so please provide evidence of why you are doing so. A 50% reduction automatically applies 
to holders of a current Pensioner Concession Card issued by the Commonwealth, full-time students and non-profit 
organisations.   
Signature and declaration 
I declare that the information I have provided on this form is true and correct. 
Signed 
 
Date
Privacy Notice 
The information provided on this application form is being obtained for the purpose of processing your GIPA application. Providing this 
information is required by law. It will be stored securely. If you do not provide al  or any of this information it could prevent or delay the 
processing of your GIPA application. 



DEPARTMENT OF EDUCATION - Credit Card Payment Form 
Enter the details of the payment below. All information with an asterisk  is mandatory. 

Family Name: 
Family name of person 
making the application 

Given Name: 
Given name of person 
making the application 

Cardholder name: 
Name on Credit Card 

Card Number: 
_ _ _ _  -  _ _ _ _  -  _ _ _ _  -  _ _ _ _  
Please print clearly 

Card Type: 
Visa
Mastercard
  or 
  only 

Card Expiry Date: 

e.g. 05/30

Amount: 

An application fee under 
the GIPA Act is $30 
Paying:      Application Fee payment 
GIPA Number:  
Advanced Deposit Processing Charges
GIPA- _____ - ______ 
Balance Processing Charges
Processing Charges – Total Amount
Receipt will be sent to the address provided on your GIPA application. 
Merchant Details 
Merchant Name: 
Department of Education 
:
N
B
A
 
40  
3 001  
7 382  
2
A
:
s
s
e
r
d
d
 
GPO Box 33 
SYDNEY  NSW 2000 
Email Address: 
xxxx@xxx.xxx.xxx.xx 
:
e
n
o
h
P
 
(02) 781  
4 35 5
2
Website: 
https://education.nsw.gov.au 
This form will be securely stored until payment has been confirmed. Once payment is confirmed, the credit card information 
will be destroyed according to department procedures. 

Document Outline