Freedom of Information 
Payment Form 
Name: _________________________________________________________________________ 
Request Number:________________________________________________________________ 
Payment Type:
Application Fee: 
$ 
Deposit : 
$
Access Charges:  
$
Total Amount: 
 $ 
 (FOI fees and charges are not subject to GST) 
Please pay the total amount above using one of the payment options below.
Record your receipt number on this form and return it to the FOI Unit by email. 
Please contact the FOI team by email or phone (03) 9637 8331 if you have any questions.
The FOI Unit will not process this form until payment 
Return this form to: 
has been confirmed. Once payment has been made, 
Freedom of Information Unit 
please record your receipt number, payment date 
Department of Environment, Land, Water and Planning 
PO Box 500  
and payment amount here:
EAST MELBOURNE VIC 3002 
________________
 ____________   
       OR    
Receipt No.
Payment Date 
Email: xxx.xxxx@xxxxx.xxx.xxx.xx 
$___________ 
  Amount Paid
Payment Options  (Please keep your Receipt No. for future reference) 
 BPAY Biller Code: 72637 
 Pay by cheque, cash or debit card at any local 
 Customer Ref: 520123456789 
Post office 
Telephone & Internet banking BPay. Contact your bank
or financial institution to make this payment from your 
cheque, savings, debit, credit card or transaction 
ÍtHsHÂÂT!7McpÂÂÂÂ%Î
*844 0834 0000052012345678 70
account. More info: www.bpay.com.au. 
(Credit card payment not accepted for this payment option) 
Privacy Statement 
Any personal information about you or a third party in your correspondence will be protected under the provisions of the Privacy and Data 
Protection Act 2014.  It will only be used or disclosed to appropriate Ministerial, Statutory Authority, or departmental staff in regard to the 
purpose for which it was provided, unless required or authorised by law. For the purposes of this Freedom of Information request, your 
application form may be distributed to various areas of the department to enable searches for relevant documents. Enquiries about access to 
information about you held by the Department should be directed to the Privacy Coordinator, Department of Environment, Land, Water and 
Planning, PO Box 500, East Melbourne Victoria 8002.

---