R 
M
Mail: 
Freedom of Information Unit    
 S
O
Monash Medical Centre 
Australian Business Number (ABN):  82 142 080 338 
Locked Bag 29 
 INT
Clayton South  VIC  3169 
AN
C
T S
FREEDOM OF INFORMATION 
Email: 
xxx@xxxxxxxxxxxx.xxx 
 
 NO
APPLICATION FEE  
Enquiries: 
(03) 9594 2123   
O
 
 
 
D
PAYMENT FORM 
Fax: 
(03) 9594 2106 
 
PAYMENT BY CREDIT CARD 
Payment From:    
Payment Type:       
Visa 
 MasterCard 
 Amex 
   Diners Club 
Credit Card Number: 
 
Cardholder Name:   
Expiry:  ______ /__________   
Amount:  $        
30 .10   
 
 
Cardholder Signature:  
 
 
PAYMENT BY CHEQUE OR MONEY ORDER 
 
Please make cheques payable to Monash Health 
 
Payment From:    
 
Date of Cheque / Money Order:  ______ /______ /__________   
30.10 
Please attach Cheque or Money Order with this form and  
send together with FOI Application Form to address provided at the top of this page. 
Upon receipt of your Application Form and the Application Fee Payment, we wil  send 
you an acknowledgement letter and receipt for your payment via post. 
OFFICE USE ONLY 
 
C
 
THIS DOCUMENT IS NOT FOR SMR 
 
ost Centre:  
P  0  2  0  9 
SCANNING AND MUST BE DESTROYED 
 
FOI Application No: 
UPON PROCESSING OF PAYMENT. 

---