Download original attachment
(PDF file)

This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Thirroul Public School - Tell Them From Me Survey Data'.


Please send this form to:  Enquiries and contact 
xxxx@xxx.xxx.xxx.xx or 
Right to Access 
Manager, Right to Access 
T: 02 7814 3525 
Department of Education  
Email: xxxx@xxx.xxx.xxx.xx  
GPO Box 33 
Website: https://education.nsw.gov.au/about-
Sydney NSW 2001       
us/rights-and-accountability/information-access 
Government Information (Public Access) Act 2009 – GIPA Act 
ACCESS APPLICATION 
Before you fil  in this form please read the department’s agency information guide at https://education.nsw.gov.au/about-
us/rights-and-accountability/information-access and look to see whether the information you want is already available on 
our website. If in doubt, contact Right to Access and ask them if the information is already available or can be made available 
without a formal access application under the GIPA Act. 
Applicant details 
Family name:  
Title:  Mr / Ms / other 
 
Other names:             
 
Postal address: 
(compulsory) 
Postcode: 
 
Day-time telephone:  
Mobile: 
 
Email:   
☐
I agree to exclude from the scope of my application the personal information of any third parties for whom I
have not provided authority.
☐
I agree to the release of my/my client’s/my child’s name to any third parties the department may need to
consult as part of my application. I understand that not agreeing could affect the outcome of my application.
Have you made an application for the same or similar information from another agency?  Yes  ☐  No ☐ 
Name of other agency: _____________________________________________________ 
I would like the following information from the department: 
Note: For your application to be processed, you need to provide enough details for us to identify the information you want. For help go 
to the above website or contact Right to Access. 
Please give the date range the information is to cover: .................... to ................... 
Optional: My reason for making this application: 
Application Fee $30 
Attach Credit Card payment receipt (last page of this document contains credit card payment information) 
(preferred) or pay the $30 application fee by cheque or money order made out to: NSW Department of 
Education. Application wil  not be valid until credit card payment receipt or cheque/money order is 
received. 
Personal Information 
I am seeking the personal information of: 
☐ Myself
☐ My child
☐ My client
(name)   
(name) 
My/child’s/client’s date of birth is: 
DE Staff ID number (if relevant): 
☐ Proof of identify, proof of relationship and written authority has been provided where relevant.
 
If seeking school records
 Name of last NSW government school* attended:
 Last calendar school year (not grade):
 *If the last attended NSW school name is not provided your application will be considered invalid.
 *This means the last government school attended, usually high school, in NSW. This does not mean the 
school you are requesting records from.
Proof of Identity and authority required for personal information 
Proof of identity is required when requesting personal information in order to comply with privacy requirements. 
Please provide a copy of the following documents with your application for yourself, your client or your child. 
Applying for own records 
Applying for own child’s records  Applying for client/third party’s records 
Signature ID 
☐ Parent/carer signature ID;
ADULT 
☐ Current Australian photo
☐ ID with proof of relationship
☐ Client/third party’s ID; and
driver’s licence;
(Medicare card or birth certificate
☐ Client/third party’s authority
☐ Australian passport; or
showing both parent/carer and child CHILD
☐ other proof of name, signature
names); and
☐ Parent/carer signature ID;
and current address details
☐ Child’s authority form for
☐ Proof of relationship (Medicare card or
counselling records (if over 12
birth certificate showing both parent/carer
years old)
and child names);
☐ Client/third party’s authority; and
☐ Child’s authority form for counselling
records (if over 12 years old)
Form of access 
We wil  provide you with a copy of the released information electronically where possible. Please advise if you require 
access in another way. 
Processing charges 
You may be asked to pay a charge for processing the application ($30 per hour). If a charge applies, we wil  
provide you with an estimate of the total payable before charges are incurred. 
In some circumstances the processing charge may be reduced. If processing charges apply you may wish to 
request a reduction, if so please provide evidence of why you are doing so. A 50% reduction automatically applies 
to holders of a current Pensioner Concession Card issued by the Commonwealth, full-time students and non-profit 
organisations.   
Signature and declaration 
I declare that the information I have provided on this form is true and correct. 
Signed 
 
Date 
Privacy Notice 
The information provided on this application form is being obtained for the purpose of processing your GIPA application. Providing this 
information is required by law. It wil  be stored securely. If you do not provide all or any of this information it could prevent or delay the 
processing of your GIPA application. 
 
 
 
DEPARTMENT OF EDUCATION - Credit Card Payment Information 
 
Payment to be made at the following address: 
 
GIPA/FOI – https://www.payway.com.au/MakePayment?Bil erCode=301333 
 
GIPA Ref/Applicant Name: 10 character limit 
In this field please use the surname of the person who’s records you seek. Ie, your surname if seeking your own 
records, or your client’s surname if seeking your client’s records. 
For non-personal applications, please use your own surname. 
If you have a current GIPA or FOI reference number (for an open matter) please use this as the reference for this field 
(excluding dashes and spaces – eg GIPA220500). 
 
Once payment has been made, a receipt wil  be emailed to you from the payment portal. Please send us a copy of the 
receipt with your application form, or with an email notifying us of payment of an advanced deposit/processing charges 
to xxxx@xxx.xxx.xxx.xx 
 
 
 
Subpoenas - https://www.payway.com.au/MakePayment?Bil erCode=301341 
 
Court Reference: 10 character limit. 
In this field please use the court reference located on the subpoena. 
 
Once payment has been made, a receipt wil  be emailed to you from the payment portal. Please send us a copy of the 
receipt with your subpoena to xxxxxxxxx@xxx.xxx.xxx.xx 
 
 

Document Outline