Glen Innes Severn Council 
 
Government Information (Public Access) Act 2009  
ACCESS APPLICATION 
Please complete this form to apply for formal access to government information under the Government  
Information (Public Access) Act 2009 (GIPA Act). If you need help in filling out this form, please contact  
the Public Officer on 02 6730 2300 or visit our website at www.gisc.nsw.gov.au  
1. 
Your details 
Surname: 
.........................................................................  Title:  ❑ Mr    ❑ Mrs   ❑ Ms 
Other names: 
 ..................................................................................................................... 
Postal address: 
 ...................................................................................   Postcode:  ............. 
Day-time telephone:   ............................................   Facsimile: ..................................................... 
Email:  
 ..................................................................................................................... 
Is the information about your personal information:  ❑ Yes      ❑ No 
    I agree to receive correspondence at the above email address. 
The questions below are optional and the information will only be used for the purposes of providing better service. 
Place of birth:  ........................................................... Main language spoken:  .............................   
Aboriginal or Torres Strait Islander: Yes / No (circle one) 
Do you have special needs for assistance with this application:  ...............................................   
2. 
Proof of identity 
Only required when an applicant is requesting information on their own behalf. 
When seeking access to personal information, an applicant must provide proof of identity 
in the form of a certified copy of any one of the following documents: 
 Australian Drivers Licence, with photograph, signature and current address. 
 Current Australian Passport 
 Other proof of signature and current address details 
 
 

---

Government Information (Public Access) Act 2009   
 ACCESS APPLICATION FORM 
 
3. 
Government information 
Please describe the information you would like to access in enough detail to allow us to identify it. 
Note: If you do not give enough details about the information, we may refuse to process your 
application. 
 
 
 
Are you seeking personal information?       Yes       No  
4. 
If the information is about Property: 
PROPERTY DETAILS  
Street Address: ................................................................................................................................. 
Lot No:  ..........................  DP:  .........................................  Application No:   ..................................... 
Description of development: .............................................................................................................. 
The time period/date range you would like us to search within (E.g. September 2008 – June 2009) 
  From: ………………………  
To: ………………………. 
Owner’s consent is required for requests for copies of Plans (Development & Building Application 
and Construction Certificate) and for copies of Building Certificates (Please note this list is not 
definitive) *. Copyright laws are applicable. Architects consent may also be required. 
Owner’s (or Architect’s) Name: .......................................................................................................... 
Contact Telephone Number: ……………………………………………………………………………….. 
I/We consent to the lodgement of the application: 
 
Signature of Owner/s (or Architect):  ................................................................. Date: .................... 
N.B: for strata or company title properties, a signed letter of authorisation from the Body Corporate 
or Managing Company is required. 
* A separate consent may be attached. 
 
 
 
2 

---

Government Information (Public Access) Act 2009   
 ACCESS APPLICATION FORM 
 
5. 
  Are You Seeking Access to Information on Someone’s Behalf?  
No 
 
Yes  
 (Please provide details below)  
Title: __________ Given Name/s: _____________________ Family Name: _______________________  
NOTE: You must attach proof of your authorisation to act on the person’s behalf, such as legal 
documentation in support of your authority (for example: a client agreement if you are a solicitor) or 
written authorisation from the person concerned. If you are representing a corporation then you 
require an authority letter from the Managing Director on the company letterhead with a copy of the 
ASIC extract showing the Directors/Secretary names.  
6. 
  Form of access 
How do you wish to access the information? 
 Inspect the document(s) at Council offices 
 A copy of the document(s) 
 Access in another way (Please Specify) ____________________________________________ 
 
7. 
Application Fee 
I attach payment of the $30 application fee by cash / cheque / money order (circle one). 
 
(Note: please do NOT send cash by post) 
 
8. 
Disclosure log 
If the information sought is released to you and would be of interest to other members of the 
public, details about your application may be recorded in the agency’s ‘disclosure log’. This is 
published on the agency’s website. 
Do you object to this? Yes / No (circle one) 
9. 
Discount in processing charges 
You may be asked to pay a charge for processing the application ($30 / hour). Some applicants 
may be entitled to a 50% reduction in their processing charges. If you wish to apply for a discount, 
please indicate the reason: 
 
  Financial hardship – please attach supporting documentation (e.g. a pension or Centrelink 
card). 
3 

---

Government Information (Public Access) Act 2009   
 ACCESS APPLICATION FORM 
 
AND / OR 
  Special benefit to the public – please specify why below: 
 
 
 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
Applicant’s signature:  ...........................................................  Date:  .........................................................   
Please post this form or lodge it at: Glen Innes Severn Council, 265 Grey Street, Glen Innes, 2370 
General information about the GIPA Act is available by calling the Office of the Information Commissioner on  
freecall 1800 INFOCOM (1800 463 626) or at its website: www.oic.nsw.gov.au  
 
 
 
 
Office use only 
 
Date application received:………………………………………………………………………………………. 
File reference:…………………………………………………………………………………………………… 
 
 
4 

---