Freedom of Information 
Payment Form 
Name: _________________________________________________________________________ 
Request Number: ____________ ____________________________________________________ 
Payment Type: 
Application Fee: 
$ 
Deposit: 
$ 
Access Charges: 
$ 
 Total Amount: 
 $ 
 (FOI fees and charges are not subject to GST) 
You must pay the total amount above using the BPAY payment details below. 
Record receipt number on this form and return it to the FOI Unit by mail or email. 
Please contact the FOI team by email or phone (03) 7022 6530 if you have any questions.
The FOI Unit will not process this form until payment has 
Return this form to: 
been confirmed. Once you  have paid, please record your 
Email: xxx.xxxx@xxxxx.xxx.xxx.xx 
receipt number, payment date and amount here:
OR
_______________ 
________________
Freedom of Information Unit 
Receipt No. 
Payment Date 
Department of Environment, Land, Water and 
Planning PO Box 500  
$___________ 
EAST MELBOURNE VIC 3002 
Amount Paid 
BPAY Payment Details 
BPAY Biller Code: 72637  
Customer Ref: 520123456789 
Please keep your Receipt Number 
for future reference
Telephone & Internet banking BPay. Contact your bank
or financial institution to make this payment from your 
cheque, savings, debit, credit card or transaction 
account. More info: www.bpay.com.au. 
Privacy Statement 
Any personal information about you or a third party in your correspondence will be protected under the provisions of the Privacy and Data 
Protection Act 2014.  It will only be used or disclosed to appropriate Ministerial, Statutory Authority, or departmental staff in regard to the 
purpose for which it was provided, unless required or authorised by law. For the purposes of this Freedom of Information request, your 
application form may be distributed to various areas of the department to enable searches for relevant documents. Enquiries about access to 
information about you held by the Department should be directed to the Privacy Coordinator, Department of Environment, Land, Water and 
Planning, PO Box 500, East Melbourne Victoria 8002.

---