Credit Card 
 
Payment Authority 
 
Freedom of Information Request 
 
To make a credit card payment of the charges associated with processing your Freedom of Information request 
with the Department of Infrastructure and Regional Development, please complete your credit card details 
below. 
 
Please charge: 
Bankcard 
MasterCard 
Visa 
 
Cardholder’s Name: 
 
Credit card number:  
Expiry date: 
 
CCV/CCV2 Security code*:  
the amount of  $_________:_________ for payment to The Department of Infrastructure and Regional Development  
for the charges associated with processing my Freedom of Information Request. 
 
Cardholder’s Signature: 
 
Contact Phone: 
 
Contact Email: 
 
 
 
To make your payment, please forward this signed form either: 
by mail to: 
by fax to: 
Freedom of Information Coordinator 
(02) 6275 1347  
0B
Department of Infrastructure and Regional Development 
by email to: 
1B
GPO Box 594  
xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx 
2B
CANBERRA  ACT  2601 
 
Please provide the tracking number of your Freedom of Information request: 
FOI _________ 
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
The Department of Infrastructure and Regional Development (the Department) is collecting this information for 
the purposes of processing a payment regarding your FOI application under the Freedom of Information Act 1982. 
Information will not be disclosed to any third parties.  If you do not provide the information requested payment 
may be delayed or not processed.  The Department’s on‐line privacy policy contains information regarding 
complaint handling processes and how to access and/or seek correction of personal information held by the 
Department.  The Privacy Officer can be contacted on (02) 6274 6495 or at <xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx>  
GPO Box 594  Canberra  ACT  2601 Australia  Telephone: 02 6274 7111  Facsimile: 02 6275 1347 
Website: www.infrastructure.gov.au  ABN  86 267 354  017 
 

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*  Visa/MasterCard 
 
The CCV/CCV2 security code for your 
MasterCard or Visa card is the three-digit 
number on the back of your credit card, 
immediately following your main card number.  
 
 
 

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