This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Private use of social media advice provided to employees'.

Freedom of Information (FOI) Application Form 
(Section 12 of the Freedom of Information Act 1992) 
Personal Details 

1.  Preferred Title (Hon/Dr/Mr/Miss/Ms etc):   ____________________________ 
2.  Surname:  ____________________________________________________ 
3.  Given Name(s): ________________________________________________ 
4.  Australian Postal Address:  _______________________________________ 
5.  Contact Numbers: (Home)    ___________________ 
                                       (Work)     ___________________ 
         (Mobile)   ___________________ 
         (Fax)       ___________________ 
Reason for FOI Application (please circle) 

1.  I am seeking access to personal information about myself            Yes         No 
2.  I am seeking access to non-personal (third party) information   Yes 
3.  I am applying on behalf of a business/organisation 
If yes, please write the business/organisation name: 
FOI Access Request 
I am applying for access to: 
Date Range for Document Search (if relevant): From: ___/___/_____ To: ___/___/_____ 
*Please attach additional information if necessary*  
Fees and Charges
If you are applying for access to non-personal information (information other than that about 
yourself), an application fee of $30 applies (payable by cash or cheque). This fee must be made when 
an FOI application is submitted.  
In certain cases, a reduction in charges may apply. If you consider that you are entitled to a 
reduction, please attach a request and copy of your pension/concession card(s) or other supporting 
documentation, together with your FOI application.  
NOTE: Please make all cheques out to the “Department of Local Government, Sport and Cultural 
Industries – Culture and the Arts”. 
Freedom of Information Application Form 
Release Classification: - Error! Unknown 
document property name. 


Applicant Declaration 
I have attached the $30 fee together with my FOI access application and understand that I may be 
required to pay further processing charges in respect of this application. Should processing charges 
occur, I understand that I will be provided with a statement of charges.
Signature: _____________________________ 
Date:         ___/___/_____ 
Under Regulation 3 of the Freedom of Information Regulations 1993, I am requesting a 25% 
reduction in charges on the basis that I am financially disadvantaged and/or the holder of a 
pension/concession card. I have attached proof of this documentation together with my FOI access 
Signature:  ____________________________ 
Date:          ___/___/_____ 
Lodgement of FOI Access Applications 
Applications may be made:   
By post addressed to: 
               In Person: 
FOI Coordinator 
               Department of Local Government, 
Department of Local Government,                 Sport and Cultural Industries 
Sport and Cultural Industries                               2nd Floor Reception 
14th Floor, Gordon Stephenson House             140 William Street 
140 William Street 
              Gordon Stephenson House 
PERTH WA 6000                                                     PERTH WA 6000 
Via Email: 
“Attn FOI Coordinator”  
NOTE: An acknowledgement letter will be sent upon receipt of the FOI application. 
Further Information
If you require further information, please do not hesitate to contact the DLGSC’s FOI Coordinator on 
(08) 6552 7361, or visit        
Freedom of Information Application Form 
Page 2 of 2Release Classification: - Error! 
Unknown document property name.