Freedom of Information Application  
Your Details 
Name: ____________________________________________________________________________________ 
Address: __________________________________________________________________________________ 
Postal Address (if different from above): _________________________________________________________ 
Email: ____________________________________________________________________________________ 
Phone: ___________________________________________________________________________________ 
 
Details of Documents Requested 
Please clearly identify the documents sought.  
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
Form of Access Required 
• 
A copy of the document(s)  
 
• 
Inspection of the document(s)                                    
• 
Access in another form (specify)                   _______________________________________________            
Other Information 
• 
I understand that an application fee of $28.40 must accompany this request and that further charges for 
photocopying and other processing costs may be applicable (FOI charges are not subject to GST). 
• 
If paying these fees would cause you financial hardship, you can ask for the fee to be waived by 
providing evidence of hardship (e.g. a copy of your current pensioner’s / health care concession card). 
• 
If you are requesting documents of a personal nature, a copy of your driver’s licence or other ID is 
required. 
• 
If you are requesting documents on another person’s behalf, a signed authority letter is required. 
• 
Send  the request and relevant documents, including a cheque or money order for $28.40 (if applicable) 
payable to “VicRoads” to: 
Freedom of Information and Information Privacy 
VicRoads 
Level 5, 60 Denmark Street 
KEW VIC 3101 
  
 
Signature: _________________________________            Date: __________________________________ 
 
      
FOI Application 2017/18 
 

---